※付きの項目は入力必須項目です

代表者氏名※

代表者氏名（ふりがな）※

代表者お電話番号※

代表者ご住所（都道府県）※—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

それ以降のご住所※

代表者メールアドレス※

ASDの子供さんに関わられるお立場を教えてください。
父親母親祖父母その他親戚

今回、一緒に参加される方がおられましたら、お立場を教えてください。
いない父親母親祖父母その他親戚

ASDの診断は既にありますか？未回答はいいいえ

子供さんに不登校傾向はありますか？未回答はいいいえ

子供さんの学校名を教えてください学校名：

お子さんの在籍級を教えてください未回答通常学級自閉・情緒学級特別支援学級